Załącznik Nr 3 do Regulaminu wyboru projektów 
w ramach Toszeckiego Budżetu Obywatelskiego
LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH WNIOSEK – PROJEKT MIESZKAŃCA W RAMACH 
TOSZECKIEZGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 
NAZWA PROJEKTU	
WNIOSKODAWCA	
Poprzeć wniosek mogą mieszkańcy gminy Toszek, którzy ukończyli 13 lat, inni niż osoba zgłaszająca ten wniosek. Oświadczam, że jestem mieszkanką / mieszkańcem Toszka (zameldowaną / zameldowanym na pobyt stały lub czasowy w gminie Toszek), która ukończyła / który ukończył 13 lat oraz, że popieram wyżej wymieniony projekt składany przez wnioskodawcę w ramach Toszeckiego Budżetu Obywatelskiego, co potwierdzam składając własnoręczny podpis. Równocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z wyborem projektów mieszkańców w ramach Toszeckiego Budżetu Obywatelskiego (zgodnie z odpowiednimi przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych)*.
LP		Imię i nazwisko	Adres zameldowania	Data urodzenia	Podpis	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						
13						
14						
15						
16						
17						
18						
19						
20