Załącznik Nr 1 do Regulaminu wyboru projektów w ramach Toszeckiego Budżetu Obywatelskiego

WNIOSEK – PROJEKT MIESZKAŃCA W RAMACH 
TOSZECKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO
NAZWA PROJEKTU
(max 150 znaków)		

						
WARTOŚĆ PROJEKTU BRUTTO			
						
	DANE WNIOSKODAWCY	
						
Imię			
						
Nazwisko			
						
DATA URODZENIA													
						
	MIEJSCE ZAMELDOWANIA:	
		
ULICA			
		
NR DOMU			NR MIESZKANIA		
		
KOD POCZTOWY				–				TOSZEK	
		
Telefon kontaktowy*			
		
e-mail*			
	* Można podać tylko jedną z powyższych informacji: telefon lub e-mail, zalecane podanie obydwóch.
	
	Streszczenie projektu (max 250 znaków)	

		
	Proszę wskazać kategorię projektu (max 3 kategorie)	
		edukacja
	kultura
	sport
	ochrona środowiska
	zdrowie		pomoc społeczna
	zieleń miejska
	przestrzeń publiczna
	drogi / komunikacja
	telekomunikacja	
		inna (proszę określić)		

Lokalizacja projektu	
	
Ulica, nr domu / skrzyżowanie ulic / ciąg ulic		
	
Informacje uściślające lokalizację (jeśli zasadne)		
	
Jeśli to możliwe prosimy o wskazanie numerów działek ewidencyjnych [do sprawdzenia: http://toszek.e-mapa.net/	
	
	W przypadku, gdy dysponentem w/w działek jest podmiot inny niż Gmina Toszek, jako załącznik do niniejszego wniosku przedstawiam oświadczenie – wstępną zgodę dysponenta działek na inwestycję według wzoru określonego w Załączniku Nr 2.
	
Zasięg oddziaływania projektu	

Szacunkowo określona ilość osób korzystających z projektu po jego realizacji (beneficjentów)	

Opis zasad publicznej dostępności efektów realizacji projektu, określenie proponowanego dysponenta efektów realizacji projektu (a w sytuacji, kiedy uzasadnione — opis przebiegu realizacji projektu).	

Przewidywane cele do osiągnięcia	

Szacunkowy kosztorys realizacji projektu (w razie potrzeby proszę rozszerzyć lub dołączyć w formie załącznika)	
Lp.	Element kosztu	Wartość	Podstawa szacunku	

				

				
				
—	Wartość projektu brutto		—	
 Do wniosku dołączam dodatkową kartę (dodatkowe karty) z szacunkowym kosztorysem; liczba kart:		
•	Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zameldowaniu na terenie Gminy Toszek, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
•	Wyrażam zgodę na publikację projektu oraz moich imienia i nazwiska w związku z realizacją procedury Toszeckiego Budżetu Obywatelskiego.
•	Do wniosku dołączam listę osób popierających wniosek (liczącą nie mniej niż 20 osób).
•	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z wyborem projektów mieszkańców w ramach Toszeckiego Budżetu Obywatelskiego (zgodnie z odpowiednimi przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych)*.
•	Oświadczam, że jestem uprawniona / uprawniony, zgodnie z Regulaminem Toszeckiego Budżetu Obywatelskiego, do zgłoszenia wniosku, ponieważ jestem zameldowana / zameldowany na terenie Toszka oraz spełniam określone                             w Regulaminie kryterium wieku. 
•	Jestem świadoma(-my) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych Gminie Toszek rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadoma(-my) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.

        Toszek, dnia ………………….			             …………………………………………………
Podpis wnioskodawcy
•	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przesyłania kanałami elektronicznymi informacji na temat przyszłych wydarzeń związanych z budżetem obywatelskim (w tym na temat kolejnych edycji) **. 
         Toszek, dnia ………………….			                …………………………………………………
Podpis wnioskodawcy
•	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przesyłania kanałami elektronicznymi informacji związanych z badaniem opinii na temat budżetu obywatelskiego**. 
         Toszek, dnia ………………….			                  …………………………………………………
Podpis wnioskodawcy